02
宋金之前，沿袭《难经》之义
宋金以前医家对奔豚病的认识大都沿袭《难经》肾积奔豚的含义。隋·巢元方在《诸病源候论·奔豚气候》中曰：“夫奔豚气者，肾之积气，起于惊恐忧思所生。若惊恐则伤神，心藏神也；忧思则伤志，肾藏志也；神志伤动，气积于肾，而气上下游走，如豚之奔，故曰奔豚。其气乘心……狂痴不定，妄见妄言，此惊恐奔豚之状。若气满之心，心下闷乱……此忧思奔豚之状。”巢氏认为奔豚病是肾之积气，这与《难经》之义相符；但他将奔及分为惊恐与忧思两型，前者病情以精神失常为主，后者很像是胸部心肺疾病，临床表现与《难经》之肾积奔豚又不同，仅借其名而已，足见当时对奔豚病认识的混乱。
唐·孙思邈在其《备急千金要方》中，完全引用了《难经》的肾积奔豚，未作任何解释和发挥。
宋·《圣济总录篡要》中没有奔豚专篇，曰：“凡积气发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下，往来无时者，肾积也，盖肾水乘心，其状如奔如豚。……”完全是遵循《难经》之义。
金元四大家之一的张子和也是沿袭《难经》之义，在其所著《儒门事亲·五积六聚治同郁断》中曰：“贲豚者贲与奔同。……肾主骨，此积最深难疗。”并详细论述了五积的传变和中邪的时间，强调“郁”为奔豚的重要原因，治疗时忌用补法。总之，自东汉以后至宋金时期，都将奔豚病解释为肾积奔豚，在病机上除与肾有关外，与心也有关。
为何在这一时期一直沿用《难经》之义，而不取《内经》或《金匮》之义?分析其原因如下：①《灵枢》中对沉厥奔豚的描述甚为简单，从病因病机上又难以解释，使后人难以理解掌握；②《难经》中对积聚病证描述的较为完整系统，对肾积奔豚病的描述较具体，容易掌握；再加《难经》书简明易懂，流传较广；③《伤寒杂病论》在这一时期尚未广泛流传。从现存的《伤寒》、《金匮》注解中看出，宋代以后才渐开始传播，《金匮要略》的真正流行则是在明清时代，所以仲景所言之奔豚气病在当时不被采用便自然可知了。
03
元至明清，推崇《金匮》之说
从元代开始便认为肾积奔豚与仲景所言之奔豚气病不同。滑寿在《难经本义》中即认为伤寒发汗后所发之奔豚为卒然之病“……得之久而不已，时发者即为肾积，为难治；因外感误治而骤起者，非肾积，为易治也。”明代以后，由于对《金匮要略》注解的医家增多，仲景所言之奔豚气病渐被人们所认识和接受。王肯堂在《证治准绳·诸逆冲上篇》中曰：“逆气五脏皆有：一曰心……五曰肾，即奔豚气逆，脚气冲心之类也。”明确认为奔豚是气逆上冲而不是少腹有积块。对《伤寒》和《金匮》的有关条文进行了注解，推崇“唯桂大能泄奔豚”。
发展到清初，开始在病机上也突破了肾积的束缚。张璐《张氏医通》曰：“奔豚虽曰肾积，而实冲脉为患。”尤在泾更是明确地认为奔豚病与肝胆的关系更为密切，他在《金匮要略心典》中曰：“奔豚亦有从肝病得者。以肾肝同处下焦，往来寒热，奔豚汤主之，此奔豚之发于肝邪者，往来寒热肝脏有邪而气通于少阳也。”叶天士则认为是肝气犯胃，在《临证指南医案》中记载：“周，痛从腹上冲，为呕为胀是厥阴秽浊所致。……徐，气冲偏左，厥逆欲呕，呕尽方适，伏饮在于肝络，少腹属肝，肝厥必犯阳明胃腑，故痛呕……。”近代名医张锡钝在《医学衷中参西录》中又提出
冲气上冲的概念，“有气起自下焦挟热上冲，行至中焦觉闷而且热，心中烦乱，迟十数分钟，其气上出为呃，热即随之消矣。”又说：“盖冲气上冲之证，……素性怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆……。”张氏所言之“冲气上冲”，从临床特征看即属奔豚气病，在病机上也认为是肝气犯胃，在治疗上提出了重镇降逆的有效方药。
总之，在这一时期医家们渐渐认识到《难经》之肾积奔豚与仲景所言之奔豚气病完全不同，且后者渐被人们所接受，其重要原因是对《金匮要略》注解增多，使其得于广泛传播，且仲景对此病有完整有效的治疗方药。在病机上这一时期也突破了肾与心，认为于肝胆胃关系较为密切。在治疗上除尊仲景之法外，尚有重镇降逆等法的发展。
04
建国至今，分为肝肾两型
建国以后对奔豚的含义已明确为仲景所言之奔豚气病，明确地分为肝气上冲和肾阳虚，水寒之气上冲两型。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“奔豚有两种，一种是肾脏寒水之气上逆，脐下跳动，有气从小腹上至心，心悸不宁……，另一种是肝脏气火上逆，症状较为危急，气从少腹上冲咽喉，使人窒塞欲死。”刘渡舟等人在所著《金匮要略诠解》中说：“奔豚气病多因惊发激动肝肾之气上冲而成，抑或血不养肝而肝气上冲以及心阳虚，水寒之气上犯之所致。”崔月犁等人分为肝气奔豚和肾气奔豚，肾气奔豚又分为欲发和已发二证。
笔者在多年的临床实践中积累了30余例奔豚气病例，经分析总结有如下体会：①本病不常见，女多于男，以中年瘦长体型多见，大部分患者无明显器质性疾病，许多患者有胃节律紊乱；②情绪激动，外感寒邪，饮食生冷常可诱发；③笔者也将其分为两型。肝气犯胃型：多由情绪激动诱发，症见脐下悸动上冲胸咽，胸闷心烦腹痛，甚则恶心呕吐。治疗用赭石、生龙牡平冲降逆，柴胡、香附、青皮疏肝理气，半夏、陈皮、苏梗和胃降逆。肾虚饮停型：多由素体脾肾阳虚而又外感寒凉诱发，症见脐下悸动时有上冲感，唾吐痰涎，腹痛隐隐、喜温喜按，畏寒肢冷，面白乏力。治疗用生龙牡平冲降逆，党参、白术、甘草健脾，干姜、附子温阳，桂枝、茯苓平冲化饮，半夏、陈皮、苏梗和胃降逆。④本病的西医诊断首先考虑植物神经功能紊乱，其次，原发性癫痫不能排除。
祖国医学是一个伟大的宝库，有许多病症尚待进一步探讨。本文限于资料和水平，不妥之处敬请斧正。
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本文摘自《中医文献杂志》，作者/杨雨田 武俊青 。由明医公开课整理发表。 转载请注明出处。
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